自治公民館民営化に伴う支援事業補助金（火災保険料）交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

阿知須自治会連合会
　会長　山 田　好 男　様

自治会名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（自治会長）　　　　　　　　　　　　　

申請者住所　  　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　

　　自治公民館民営化に伴う支援事業（火災保険料）に要する経費について、補助金の交付　
　を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　公民館名　　　

２　事業内容　　　自治公民館火災保険加入

３　保 険 料　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　申 請 額　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　添付書類

・領収書の写し
・保険証券の写し